„Nem istent akarunk játszani” – Így kell dönteniük az orvosoknak, ki kerüljön lélegeztetőgépre, és ki ne

Adott egy kórház, ahol a járványhelyzet egy pontján mindössze egy lélegeztetőgépre tudnak fertőzött beteget tenni. Csakhogy egyszerre két jelentkező is van rá: egy 50 éves, magas vérnyomásos beteg és egy állapotos nő. Kit tesznek fel az egyetlen szabad lélegeztetőgépre?

Ilyen és ehhez hasonló súlyos dilemmák feloldására született az etikai kódex a magyar orvosok és ápolók számára. A hazai egészségügyi ellátásban dolgozók által a járvány jelenlegi stádiumában szerencsére még meg nem tapasztalt helyzetre a válasz a kódex ajánlása szerint: a gyereket váró nőt.

Hegedűs Zsolt a COVID-19 járványhelyzetre szabott, orvosoknak és betegeknek is készített, a napokban nyilvánosságra hozott etikai ajánlás munkafolyamatát koordinálta. Az Angliában is dolgozó orvos 14 szakértőt, két betegszervezetet, egy szakfordítói csoportot, a MOK etikai kollégiumát és elnökségét is bevonva segített megszövegezni azt a 30 oldalas ajánlást, amit a koronavírus-járvány idején, betegek tömeges ellátása esetén használhatnak a kórházak a páciensek rangsorolására.

A kódex részletes etikai útmutatást és ajánlást ad az orvosoknak, felkészítve őket arra a helyzetre, ha a COVID-19 vírusos megbetegedések száma olyan mértékűvé válna, hogy azzal az ellátórendszer nem lenne képes megbirkózni az elégtelen számú intenzív ágyak, lélegeztetőgépek, szakemberek vagy egyéb erőforrások miatt.

A betegek ellátási rangsorolása (vagyis triázsolása) a sürgősségi betegellátásban mindennapos. Az öt fokozatú skálán az ötös kategóriába sorolt betegeket akár haza is lehet küldeni, az egyesbe tartoznak azok, akik élet-halál között lebegnek. Az SBO-kon működő szisztémát azonban nem lehet minden elemében átemelni azoknak az intenzív osztályoknak a gyakorlatába, ahol felmerülhet az a kérdés, a nagy számú koronavírusos betegtömeg megjelenésével, az erőforrások szűkében miként kell dönteni a fertőzött betegek rangsorolásáról.

Hegedűs Zsolt hangsúlyozza, nem azért döntöttek az ajánlás megírásáról, hogy félelmet vagy pánikot keltsenek. A legjobbat remélve, de a legrosszabbra felkészülve elve vezérelte a szakértőket az anyag összeállításában, ami nemzetközi szinten egyáltalán nem példa nélküli. Németországban már március közepén született egy hasonló dokumentum, amikor még szó sem volt arról, hogy a helyzet odáig fajulhat, hogy nem lesz elég lélegeztetőgép.

Hasonlóképp már jóval korábban kiadták Hollandiában, Svájcban, Olaszországban, Nagy-Britanniában és az Egyesült Államokban is az etikai ajánlásokat, pontosan azért, hogy az egészségügyben dolgozóknak legyen útmutatásuk arra nézve, az erőforrások esetleges hiánya miatt milyen elvek és gyakorlat alapján döntsenek arról, ki kapjon intenzív ellátást vagy lélegeztetőgépet.

A nemzetközi kódexeket is alapul véve, kéthetes munkával született meg a magyar szöveg, aminek gyakorlati része kifejezetten a mostani járványhelyzetre vonatkozik. Hegedűs Zsolt hiánypótlónak nevezte a dokumentumot, mert bár Magyarországon a betegek rangsorolását végző katasztrófa-orvoslással kapcsolatos megfontolások szerepelnek a tankönyvekben, de gyakorlati, a kamara etikai kollégiuma által jegyzett dokumentumot még nem publikáltak a témában.

Nem az számít, hogy fertőzött-e, vagy sem

A nemzetközi elvek közül a szakemberek többet is átírtak a magyar helyzethez igazítva. A legtöbbet hivatkozott pittsburghi kódexben és az olaszban is szerepel az, hogy a frontvonalban dolgozó egészségügyi személyzet priorizálás alá esik, vagyis ha megbetegszenek és intenzív osztályos ellátásra szorulnak, őket előre kell venni az ellátásban. Ez azonban Magyarországon alkotmányba ütközne, így ezt nem is vették bele a magyar ajánlásba, mint ahogy azt sem, hogy az idős beteg az életkora miatt hátrányt szenvedjen.

Ha valaki fiatalabb, de több betegsége van, mert mondjuk szenvedélybeteg (például alkoholista vagy kábítószer-használó), akkor lehet, hogy neki orvosi szempontból kevesebb a túlélési esélye egy olyan 65–70 évessel szemben, aki egészségesen élt, és még idősen is képes lefutni a maratont

– vázolja Hegedűs Zsolt azt a dilemmát, amikor az egészségügyi dolgozóknak rangsorolniuk kell két beteg között.

Az etikai kódex azzal a problémával is foglalkozik, mi a teendő akkor, ha kritikus források szűkében egy légzési elégtelenséget mutató covidos és egy autóbalesetet szenvedett, élet-halál között lebegő nem koronavírusos beteg között kell rangsorolni. Az iránymutatás egyértelmű: a két pácienst ugyanúgy, meghatározott szakmai szempontok szerint kell megítélni, vagyis nem mondhatja azt az orvos, hogy azért, mert járvány van, a fertőzött beteg élvez elsőbbséget.

A két betegről, amint lehet, a megfelelő etikai és szakmai alapelvek alapján dönteni kell, hogy azon az egy ágyon kinek van nagyobb esélye a túlélésre. Vagyis a túlélési esélyt kell a triázscsapatnak felmérnie, nem a fertőzöttséget

– magyarázza Hegedűs Zsolt.

Nem istenek

A kilenc elméleti ajánlás mellett gyakorlati útmutatót is tartalmazó kódex utóbbi része csak a jelenlegi koronavírus-járványra alkalmazható, azon belül is arra a helyzetre, amikor az adott intézményben elégtelen a kritikus források száma, tehát nincs elég lélegeztetőgép vagy megfelelő számú intenzív osztályos ágy, vagy éppen elegendő számú szakszemélyzet.

„Vagyis akkor, amikor szükség lenne valamilyen ellátásra, és döntéshelyzetbe kerül az ellátó személyzet: A-nak vagy B-nek adják a kritikus forrást. Ekkor kell etikus alapokon álló döntést hozni” – mondja Hegedűs Zsolt, aki kiemeli, ebben a helyzetben a betegek állapotának objektív orvosi felmérése elengedhetetlen a döntéshez.

Nem istent akarunk játszani. Éppen ezt akarjuk elkerülni. Próbáljuk ezt a súlyos szituációt emberi tudás és szakértelem, illetve nagyon gondosan mérlegelt etikai elvek mentén, amennyire tisztán csak lehet, megoldani

– fogalmaz az orvos, aki kiemeli azt is, elengedhetetlenül fontos, hogy a döntéshozatalba bevonják a  beteget és a családot is.

Csapatmunka

Ideális helyzetben a betegek rangsorolásának folyamatát egy több orvosból és ápolóból álló csapat végzi. A kezelőorvos osztja meg az információkat a triázsorvossal, aki az egész rendszert és adathalmazt átlátva sokkal objektív döntést tud hozni, mint a betegével kapcsolatban érzelmileg sokkal inkább érintett kezelőorvos.

A triázscsapat ideális felállásban plusz teamet jelent, vagyis nem azok dolgoznak benne, akik a beteg tényleges kezelését végzik. Ők csak a betegek állapotának felmérésével, majd rangsorolásával foglalkoznának. És a páciensek tájékoztatásával, ami Hegedűs Zsolt szerint különösen fontos ebben a helyzetben.

„A beteg és a hozzátartozók tájékoztatása az egész folyamatban már szinte az első pillanattól kezdve meg kell, hogy történjen” – mondja az orvos, aki kiemeli, ha lehetséges, az első másfél órában már történjen meg a beteg triázsolása, és ha kritikus források szűkében vannak a kórházban, akkor tájékoztassák a betegeket a helyzetről, illetve a döntés szempontjairól. Sőt, a beteget is meg kell kérdezni arról, hogy ha súlyosbodik az állapota, szeretné-e, hogy gépre tegyék vagy újraélesszék.

Amikor a kő-papír-olló dönt

Arra is alkalmas lehet ez a dokumentum – véli Hegedűs Zsolt –, hogy a betegek és a döntéshozók is lássák, az orvosoknak milyen etikai elvek mentén kell gondolkodniuk egy súlyos döntés meghozatalánál, ami a döntést meghozó orvos egész életét végigkísérheti.

Mindenkinek meg kell értenie, hogy előfordulhat olyan helyzet, mint például Olaszországban, amikor nincs elég intenzív ágy és/vagy gép, és ilyenkor kénytelen dönteni az orvos. De fontos, hogy lássák a betegek, a döntés a lehető legobjektívebben, széles körben elfogadott etikai alapelvek alapján születik meg

– hangsúlyozza a szakember.

Elméletben fennállhat olyan helyzet is, amikor teljes patthelyzet alakul ki: minden objektív orvosi és etikai elvet mérlegelve nem lehet rangsorolni két beteg között, mindkettőnek ugyanannyi esélye van a túlélésre. Az emberi tudás alapján felmérve mind a kettő ugyanott áll.

Ekkor dönthet a szerencse, az etikai ajánlásban is megemlített sorsolás: érmefeldobás, kő-papír-olló, gyufahúzás. Azonban ezt is alaposan dokumentálni kell, tanúk előtt tájékoztatva a beteget.

Ez azonban már olyan extrém helyzet, ami Hegedűs Zsolt reményei szerint soha nem fordul elő. Mint ahogy abban is bízik az orvos, hogy a most kiadott etikai kódexet sem kell elővenni és gyakorlatban használni, így a magyar kórházak polcain fog porosodni.

Kiemelt kép: Balogh Zoltán /MTI

Source: 24 teszt